سفارت جمهوری اسلامی ايران – برن
وكالتنامه
مشخصات موکل (وکالت دهنده)
نام و نام خانوادگی سابق
نام خانوادگی
نام
شهر و کشور محل تولد
تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)
نام پدر
حوزه محل صدور شناسنامه
شهرستان محل صدور شناسنامه
شماره شناسنامه
نشانی مسکن
تلفن
مشخصات وکيل
مورد وکالت و حدود اختيارات وکيل
درصورت کمبود جا، موکلين ميتوانند پس از امضاء اين صفحه بقيه شرح مورد و اختيارات را در پشت همين صفحه درج و در انتهای متن بار ديگر امضاء کنند
محل مهر گواهی سفارت
امضاء موکل
بايد در محل سفارت و در حضور مسئول کنسولی امضاء شود
اينجانب
به آقای/خانم
راجع به انجام امور مندرج در قسمت "مورد وکالت و حدود
اختيارات وکيل" وکالت ميدهم.
تاريخ